Аневризма
сердца (aneurysma cordis) — ограниченное
выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве
случаев развивается в результате инфаркта
миокарда. По данным различных авторов, она наблюдается у 3—25% больных,
перенесших инфаркт миокарда. Значительно реже встречаются врожденные,
инфекционные, травматические, послеоперационные А. с. По форме А. с. могут быть
диффузными (плоскими), мешковидными (рис.), грибовидными и в виде
«аневризмы в аневризме». По времени возникновения А с. делят на острые
(1—2 нед. от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3—6 нед.)
и хронические.
Чаще
всего постинфарктные А. с. локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке
левого желудочка, в 50—65% случаев распространяются на переднеперегородочную
область. Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2—8% больных.
А. с. может занимать до 50% поверхности левого желудочка. Нередко в полости
аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений
не более 13%.
Определяющим фактором в образовании А. с.
является локальная слабость структур стенки сердца, которая чаще всего
возникает при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Формированию А. с.
способствуют повышение давления в полости левого желудочка, расширение зоны
некроза и замедление образования рубца. Нарушения гемодинамики при А. с.
обусловлены выключением части миокарда, изменением формы и объема левого
желудочка. депонированием части крови в полости аневризмы.
Для
острой и подострой А. с. характерны обширный трансмуральный инфаркт миокарда в
анамнезе, дилатация сердца, формирование патологической прекордиальной
пульсации (симптом Казем-Бека),
прогрессирующая сердечная
недостаточность, плохо поддающаяся консервативной терапии; иногда
отмечаются длительная лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Аускультативно
обнаруживаются ослабление I тона сердца на верхушке, акцент II тона над
легочной артерией, систолический шум на верхушке и в V точке, нередко
разнообразного тембра, иногда определяется шум трения перикарда. На ЭКГ
выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда. При
хронической А. с. клинические проявления зависят от ее размеров и локализации.
При небольшой А. с. больные, не занимающиеся тяжелой физической работой, могут
предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение. В других случаях
больных беспокоят одышка и боли в области сердца или за грудиной. На ЭКГ
выявляются нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости
(блокада левой ножки пучка Гиса). Определяющим
клиническим признаком А. с. является патологическая прекордиальная пульсация,
наблюдающаяся примерно у 50% больных. Иногда она видна на глаз, но чаще
определяется при пальпации: причем в положении больного на левом боку пульсация
усиливается. Прослушиваемый иногда при А. с. систолический шум на верхушке
вариабелен по тембру и редко бывает интенсивным.
Для
распознавания А. с. на догоспитальном этапе решающее значение имеет
электрокардиография, которая дает возможность поставить правильный диагноз
более чем у 80% больных. Характерно наличие на ЭКГ желудочкового комплекса типа
QS в сочетании с приподнятым над изолинией куполом вверх сегментом ST. При
аневризме передней стенки левого желудочка подобные изменения обнаруживаются не
менее чем в трех грудных отведениях. Распознавание по ЭКГ аневризмы задней
стенки левого желудочка затруднено.
На
рентгенограммах при А. с. выявляется деформация контура левого желудочка с
мешковидным выпячиванием, ограниченным с обеих сторон «зарубками». Однако подобная
рентгенологическая картина наблюдается не более чем у половины больных. Большей
разрешающей способностью обладает рентгено- и электрокимография. Двухмерная
эхокардиография позволяет выявить аневризму задней стенки левого желудочка по
характерному локальному выпячиванию стенки и парадоксальному ее движению.
Однако этот метод обладает меньшей разрешающей способностью в диагностике
аневризм передневерхушечной локализации и особенно боковой стенки.
Решающее значение в диагностике А. с. имеет рентгеноконтрастная
коронаровентрикулография, при которой четко выявляются участки дискинезии либо
акинезии стенки желудочка.
Лечение А. с. преимущественно хирургическое. Консервативное лечение
следует использовать только для борьбы с осложнениями и как подготовку к
операции. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная
недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой
аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом
мешке. При отсутствии показаний или наличии противопоказаний к операции
(сердечная недостаточность IIБ—III стадии, тяжело протекающий сахарный диабет,
хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные
новообразования) проводится симптоматическое консервативное лечение.
Операцию проводят в условиях искусственного
кровообращения. Чаще всего выполняется резекция аневризмы, реже
аневризморафия или пликация А. с. Операция может дополняться тромбэктомией (см.
Кровеносные сосуды), а также пластикой межжелудочковой
перегородки при ее рубцовых изменениях или дефекте. При сопутствующем поражении
венечных артерий вне зоны А. с. проводят аортокоронарное шунтирование.
Послеоперационная летальность составляет 5—8%- Причинами смерти больных в
отдаленном послеоперационном периоде являются прогрессирующая сердечная
недостаточность вследствие тяжелого дооперационного поражения миокарда и
повторные инфаркты миокарда как результат прогрессирования атеросклероза
венечных артерий сердца. Без хирургического лечения прогноз при хронической А.
с. неблагоприятный.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина. т.
2, с. 161, М., 1986; Петровский Б.В., Князев М.Д. и
Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, с. 246, М.,
1978; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 296, М.,
1985.
